Доктор медицинских наук, профессор, председатель правления Московского городского научного общества терапевтов, один из ведущих терапевтов России. Автор схем лечения больных с острым COVID-19 и постковидным синдромом. Более 20 лет заведовал кафедрой гематологии и гериатрии в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова.
Текст: Светлана Абрамова
По данным Всероссийского центра изучения общественного мнения, до 92% опрошенных используют самолечение, из них 27% - 1 раз в год, 23% - 2 раза в год, 10% - 1 раз в месяц, 12% - несколько раз в месяц, 17% - постоянно. Почему самолечение надо приветствовать, кому это выгодно и что для этого нужно, рассказывает Павел Андреевич Воробьев, доктор медицинских наук, профессор, председатель правления Московского городского научного общества терапевтов.
- Мы должны понимать, что самолечение – это общемировая тенденция современного здравоохранения. Постепенно все больше людей занимаются самолечением. И это надо приветствовать. Другой вопрос: какой смысл вкладывается в это понятие.
Мы говорим об ответственном (подчеркиваю!) самолечении, то есть осознанном применении больным человеком (не пациентом) медицинских технологий по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации, которые одобрены профессиональным сообществом как эффективные и безопасные без обращения за медицинской помощью.
У Всемирной организации здравоохранения несколько иная точка зрения: там речь идет только о разумном применении пациентами препаратов безрецептурного отпуска – «лекарственных средств, обладающих высоким профилем безопасности, находящихся в свободной продаже, с целью профилактики или лечения легких недомоганий до оказания профессиональной врачебной помощи».
Наша концепция гораздо шире: это и самопрофилактика, и самодиагностика, и самолечение, и самореабилитация.
- Нет, врач во все времена несет профессиональную ответственность вплоть до уголовной за оказание/ неоказание медицинской помощи. Но постепенно уходит в прошлое привычный для нас уклад, когда врач во взаимоотношениях с пациентом играл роль сурового родителя, диктующего неразумному дитяти (пациенту), что тому делать. Теперь пациент сам хочет играть более значимую роль в вопросах своего здоровья, ему необходим врач-партнер, обладающий профессиональными медицинскими знаниями и навыками. От врача ждут квалифицированных советов, а решение, воспользоваться этими рекомендациями или нет, принимает пациент.
Не случайно сейчас активно используется практика альтернативного мнения: пациент, получив консультацию у одного врача, обращается к другому врачу, чтобы убедиться в правильности своего решения.
- Пока это закреплено только ГОСТ Р 56034-2014 (Национальный стандарт РФ. Клинические рекомендации (протоколы лечения). Документ разработан Межрегиональной общественной организацией «Общество фармакоэкономических исследований», утвержден и введен в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии Российской Федерации от 04 июня 2014 года N 503-ст. Из документа следует:
5.1.2 Концепция протокола должна содержать краткую характеристику клинической картины заболевания, краткое описание принципов профилактики, диагностики, дифференциальной диагностики, лечения, реабилитации, включая общую характеристику основных медицинских технологий и особенности организации медицинской помощи (включая релевантное преимущественное использование стационарозамещающих технологий, организацию школ больных, технологии ответственного самолечения, организацию диспансерного наблюдения и т.п.).
В первой редакции документа была заявлена следующая формулировка: «…Дополнительная информация для пациента должна содержать сведения об ответственном самолечении, обоснованном самостоятельном использовании медицинских технологий и информацию для членов семьи по уходу за пациентом, особенностям его питания, режима, приема медикаментов и т.д.».
- Это упражнения, физиотерапия, диагностика, включая относительно сложные исследования уровня веществ, функциональные пробы. Применение лекарств – от таблеток и мазей до внутривенных инъекций, замена помп; использование лечебного питания и диет; методы психологического воздействия: тренинги, аутотренировки; составление программ самолечения; самообразование: справочники, системы поддержки принятия решений, второе мнение.
- Конечно, чтобы самолечение не было бесконтрольным, чтобы не нанесло вреда населению, нужны государственные меры. Нужны законы и проработанные механизмы их применения.
Прежде всего необходимо упорядочить ситуацию на «лекарственном базаре». К сожалению, сегодня провизоры – это сотрудники не медицинской организации, а торговой сети. Покупателю услужливо предлагают то, за что заплатил производитель, и прячут то, что не имеет маркетинговой составляющей. Могут предложить не дженерик или терапевтический аналог, а вообще «что-то из серии», рекомендуют вместо лекарств БАДы, даже не объясняя покупателю разницы. Конечно, провизоры должны нести ответственность, которая закрепляется в нормативных документах.
Несколько лет назад был подготовлен проект закона РФ «Об обеспечении граждан РФ медицинскими товарами в амбулаторных условиях», нацеленный на создание единых и равных возможностей для всего населения, без выделения льготных категорий.
Законопроект предусматривает создание списка основных лекарственных средств (из порядка 700 наименований) и медицинских изделий, которые имеют важное значение для обеспечения здоровья человека, доказанное и не вызывающее сомнения у специалистов действие. Назначение средств из этого списка любому гражданину РФ финансируется государством. Это общемировая практика, тем более что она экономически обоснованна: по нашим расчетам на реализацию закона нужно в 3 раза меньше средств, чем сегодня тратит государство на лекарственное обеспечение.
- У пациентов должны быть четкие и понятные рекомендации для самостоятельного лечения. В настоящее время разделы «Информация для пациентов» в клинических рекомендациях либо отсутствуют, либо непонятны широкой аудитории, поскольку написаны для медицинских специалистов. В качестве удачных, на мой взгляд, примеров подачи информации для граждан могу привести протоколы ведения больных гемофилией и железодефицитной анемией (ГОСТ Р 52600.4-2008, утвержден и введен в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 18 декабря 2008 г. N 498-ст). Они содержат подробные инструкции для пациентов.
Незамедлительного решения на государственном уровне требует ситуация с информацией о лекарствах. Нужны доступные для понимания самыми широкими слоями населения сведения о препаратах, выверенные и актуализированные профессиональным медицинским сообществом, и общедоступный официальный источник этой информации. Для примера назову справочник лекарственных средств Формулярного комитета, датированный 2010 годом.
Также назрела необходимость развивать систему дистанционных консультаций, оказываемых высококвалифицированными докторами. Опыт организации таких консультаций есть, пока в порядке частных инициатив.
- Рискну вас шокировать: все. Например, можно аппендицит себе вырезать самостоятельно? Все возмутятся: что вы! Между тем такие случаи описаны. Или рак лечить можно? Скажу вам, можно, применяя правильные препараты в правильных дозах под контролем врача, к примеру, раз в полгода. Можно все, но для каждой ситуации есть границы самолечения, когда можно его применять, а когда нельзя. А для этого желательно иметь соответствующие протоколы.
Еще лет 20 назад больные гемофилией через день были вынуждены ходить в больницу на уколы. Теперь с появлением новых препаратов и разработанных четких инструкций пациенты выполняют внутривенные инъекции самостоятельно, в домашних условиях. Или перитонеальный диализ – тоже люди делают без обращения в медицинские учреждения. Список можно продолжить: титрование доз при сахароснижающей и гипотензивной терапии и т.д.
Все это достаточно сложные медицинские технологии, которые пациенты используют самостоятельно. Но для этого им нужны четкие рекомендации: в каких ситуациях какие препараты и в каких дозах использовать, прописанный порядок действий, памятки на различные случаи течения заболевания.
- Прекрасно понимаю, что ответственное самолечение выгодно всем: врачам, которых у нас всегда не хватает и которые при рациональном распределении нагрузки получают более интересные возможности для профессиональной реализации; пациентам, при лучшей вовлеченности во все процессы сберегающим свое время и здоровье, и государству, получающему существенную экономию средств за счет оздоровления населения.
Кроме того, ответственное самолечение – это у нас семейное. Мой дед Воробьев Иван Иванович был автором «Домашнего лечебника», изданного в 1929 году. Отец Воробьев Андрей Иванович редактировал книгу «Ваш семейный доктор» 1992 года выпуска. Я стараюсь продолжать семейные традиции.
- Старайтесь шире использовать современные информационные технологии, созданные врачами; бойтесь сетевых шарлатанов, имя которым легион, и еще - искусственного интеллекта, который обучается пока неизвестно как и чему. Но все быстро развивается, так что скоро последний совет может быть отменен.
