Как противостоять новой эпидемиологической угрозе, эксперты обсудили на круглом столе «Неалкогольная жировая болезнь печени: темпы распространения заболевания и необходимость информирования населения», состоявшемся в ходе XIV Всероссийского конгресса пациентов. В обсуждении приняли участие врачи, ведущие ученые из Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, представители пациентского сообщества.
Во всех докладах звучали цифры неутешительной статистики, свидетельствующие о невероятной распространенности патологии, которая совсем недавно не вызывала опасений научного медицинского сообщества. У 37,7 % взрослого населения России диагностирована неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), а прогнозы по значительному увеличению числа таких больных (всех возрастных и социальных групп) и преобладанию тяжелых форм заболевания, абсолютно реальны.
Марина Осипенко, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО Новосибирского государственного медицинского университета, рассказала о сложности диагностики и лечения заболевания, которое ученым непросто даже определить терминологически: так много факторов связано с ожирением печени.
По словам эксперта, при обнаружении стеатоза печени (избыточного накопления жира в клетках печени)/ стеатогепатита необходимо исключить разные причины этого состояния или их сочетание, что может сделать только врач. Причины могут быть связаны как с заболеваниями печени, так и системными патологиями (затрагивающими не один орган, а несколько или организм в целом; например, эндокринными), генетическими нарушениями, воздействием лекарств.
Зачастую стеатоз печени сопровождается кардиометаболическими отклонениями: увеличением индекса массы тела, нарушениями углеводного обмена, повышенным артериальным давлением, повышенным уровнем триглицеридов и снижением уровня липопротеидов высокой плотности. «Любой из этих факторов и наличие стеатоза позволяет нам поставить диагноз - стеатозная болезнь печени, ассоциированная с метаболическими нарушениями. Если при этом еще и алкоголь употребляется в больших дозах, то речь идет о сочетании патологий». Поэтому врачи говорят, что лечить придется не только печень, но и все сопутствующие состояния в комплексе, так что для каждого пациента подбирается индивидуальная программа.
Как сообщила М. Ф. Осипенко, все пациенты со стеатозной болезнью печени должны пройти оценку риска прогрессирования заболевания с помощью доступных методов диагностики в медицинском учреждении. При этом врачи ориентируются на уровень фиброза и уровень воспаления (чаще всего показателем является повышение уровня аминотрансфераз).
В зарубежной практике широко используются быстрые тесты на оценку уровня фиброза. Если он невысок (FIB-4 меньше 1,3), рекомендуется проверять этот индекс каждые 1-3 года. Если значение больше, применяются другие методы диагностики, например, эластография. А при высоком уровне фиброза пациент направляется к специалистам, на диспансерное наблюдение и т.д. Назначая медикаментозную поддержку, врачам следует учитывать сопутствующую патологию, ориентироваться на безопасность препаратов и уровень доказанности эффективности.
Всем пациентам, независимо от стадии заболевания, показана коррекция образа жизни в сторону правильного питания, физической активности, отказа от алкоголя и курения. «Это задача не столько системы здравоохранения, сколько общества в целом, которое необходимо правильно и своевременно информировать», - заключила эксперт.
Связи ожирения печени и сахарного диабета посвятил свое выступление Сабир Мехтиев, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии с клиникой ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, главный врач гастроэнтерологического центра «Эксперт».
Сахарный диабет, которым страдают 537 миллионов людей (в России около 10 млн) и от которого ежегодно умирают 7 миллионов человек, тесно связан с неалкогольной жировой болезнью печени. Эксперт привел данные научных исследований:
«Неалкогольная жировая болезнь печени способствует развитию и прогрессированию сахарного диабета, повышая его риск в 2 раза. Но и сахарный диабет способствует прогрессированию неалкогольной жировой болезни печени, стеатогепатита, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Сочетание неалкогольной жировой болезни печени с сахарным диабетом 2 типа – это отдельный фенотип заболевания. Это очень неблагополучное состояние, при котором повышается риск сердечно-сосудистых катастроф, цирроза печени и рака печени. Данное сочетание требует специальных правил выбора сахароснижающей, антиоксидантной и антифибротической терапии», - сделал вывод эксперт.
По словам С.Н. Мехтиева, у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени даже диабет лечить следует другими средствами. Цель терапии при НАЖБП – уменьшение стеатоза, а основные принципы лечения – снижение массы тела, отмена гепатотоксичных препаратов и коррекция метаболических нарушений. То есть правильно лечить артериальную гипертензию, дислипидемию и сахарный диабет – это еще и правильно лечить неалкогольную жировую болезнь печени. Для этого в мировой практике подбираются мультидисциплинарные команды, включающие врачей разных профилей: гастроэнтеролога, гепатолога, эндокринолога, кардиолога, медицинского психолога, диетолога и др.
Поддержал коллег Игорь Никитин, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой госпитальной терапии им. академика Сторожакова Г.И. лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, эксперт Всемирной организации здравоохранения по вирусным гепатитам, советник по науке Национальной иммунобиологической компании. Он выразил убежденность, что патология печени - предмет диагностики и лечения врачей различных специальностей.
И.Г. Никитин сообщил, что последние данные молекулярно-генетических, эпидемиологических исследований позволяют именно неалкогольную жировую болезнь печени считать причиной развития других патологий. «У больных сахарным диабетом 100%-но присутствует неалкогольная жировая болезнь печени, просто ее надо активно поискать. Это дополнительный аргумент в пользу того, что истоки патологических процессов - именно в печени. Потом уже возникают преддиабет, нарушенная толерантность к глюкозе, сахарный диабет 2 типа, а дальше сосудистые катастрофы и гепатоцеллюлярный рак», - сказал эксперт.
По его словам, число трансплантаций печени в последнее время выросло в среднем с 13 до 36%, а причиной, приведшей к циррозу и раку, является неалкогольная жировая болезнь печень. Кроме того, наличие этой патологии даже без сахарного диабета увеличивает риск развития фатальных сердечно-сосудистых событий в 2 раза. У мужчин от 38-46 лет отмечена более высокая частота инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения, если имеется НАЖБП. Есть данные, подтверждающие, что неалкогольная жировая болезнь печени провоцирует рак молочной железы, рак предстательной железы, снижение половой функции, жизнеугрожающее течение вирусных гепатитов и многие другие заболевания.
Как сказал эксперт, с точки зрения доказательной медицины самым эффективным средством в замедлении прогрессии, возможно, и стойкой ремиссии является нормализация образа жизни, дозированные физические нагрузки, дифференциированный подход к составлению рациона питания. Но только 10% пациентов с диагнозом «неалкогольная жировая болезнь печени», получая эти рекомендации, соблюдают их, и то в течение первого года.
Поэтому, считает И.Г. Никитин, необходимо как можно раньше и шире информировать пациентов и врачей, описать общепринятые диагностические, терапевтические подходы к решению проблемы: в основном это профилактика и пропаганда здорового образа жизни, если проявления заболевания выявлены рано, а если поздно – сформировать принципы ведения пациента мультидисциплинарной врачебной бригадой и включить это в систему высшего медицинского образования.
Юлия Шульпекова, кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в своем докладе отметила: неалкогольная жировая болезнь печени - заболевание системное, при котором избыточное накопление жира выявляется не только в самой печени, но и в мышечной ткани, поджелудочной железе, брюшной полости, почках.
По словам эксперта, при обследовании пациентов с избыточной массой тела следует оценивать не столько количественный показатель (сам индекс массы тела), сколько то, где скапливается жир: окружность талии имеет большее значение, чем масса тела. Также, по ее словам, желательно оценивать степень развития мышц (для этого используются такие методы, как биоимпедансометрия, денситометрия). «Если мышцы развиты хорошо, то чаще всего это метаболически здоровое ожирение, у этого человека нет риска в развитии гипергликемии, инсулинорезистентности, у него нормальные липиды, артериальное давление и общий прогноз хороший. Однако это не означает, что всем нужно бросаться в спортзалы и фанатично накачивать мышцы, а вот умеренная физическая культура очень полезна, потому что мышцы в процессе своей работы выделяют противовоспалительные вещества, вещества, благоприятно влияющие на кости, на секрецию поджелудочной железы, на здоровье сосудов и печени».
Большинству пациентов с избыточной массой тела показано: снижение массы тела на 3% уже уменьшает степень выраженности накопления жира в печени, а более плавное и глубокое похудание ведет к замедлению темпов прогрессирования патологии.
Ю.О. Шульпекова назвала факторы, способствующие высокой распространенности в современном мире неалкогольной жировой болезни печени. Это углеводная нагрузка: например, содержание фруктозы в современных сортах яблок (как и в других растительных продуктах) во много раз выше, чем 100 лет назад. На этом фоне может возникнуть относительный дефицит белка и сниженное поступление витамина Д. Кроме того, негативное влияние на печень оказывают трансжиры, способствующие развитию воспаления и повреждению клеток. Важнейший фактор - снижение двигательной активности. Плюс к этому теплый микроклимат и экологическое неблагополучие. Так, в водоемах обнаружено высокое содержание лекарственных веществ; попадающие в окружающую среду отходы производства (полихлорированные соединения) обладают повреждающим действием на печень и могут приводить к жировой дистрофии.
По словам спикера, основное лечение неалкогольной жировой болезни печени – это соблюдение правил питания: уменьшение порций, калорийности, предпочтение домашней пище.
Модератор круглого стола - сопредседатель Всероссийского союза пациентов, президент Всероссийского общества гемофилии Юрий Жулев – подвел итоги обсуждения:
«Мы не изменим ситуацию, не поменяв отношение общества к проблеме и в первую очередь отношение самого пациента к своему здоровью и образу жизни. Усилия должны быть направлены на все: совершенствование системы здравоохранения, повышение качества медицинского образования и профессионального уровня врачей, увеличение информированности населения».
