О том, как пациентам с несколькими хроническими заболеваниями выстроить курс на здоровую печень, о правильном приеме лекарств и опасности бесконтрольной фитотерапии, о побочных эффектах AI-консультаций и о профессорском питании говорим с врачом-терапевтом, клиническим фармакологом, гастроэнтерологом, доктором медицинских наук, профессором кафедры внутренних болезней, нефрологии, общей и клинической фармакологии с курсом фармации ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова Министерства здравоохранения РФ, президентом Санкт-Петербургской ассоциации врачей-терапевтов Владимиром Симаненковым.
— Люди зачастую не понимают, что хронические заболевания лечатся не курсовой терапией, а постоянной противорецидивной и поддерживающей терапией. Если пациенту стало легче, если ушла симптоматика, это не значит, что он выздоровел. Это значит, что он выходит в ремиссию. Отказ от длительной фармакотерапии — это очень серьёзная проблема, потому что повторные курсы нередко бывают менее эффективными. К примеру, приём препаратов при первичном билиарном холангите назначается пожизненно. Перерывы здесь недопустимы, так как чреваты развитием осложнений и прогрессированием болезни.
— За всё в этой жизни надо платить, в том числе и за удлинение жизни. Удлинение жизни — это коморбидная патология, когда у человека одновременно существует несколько заболеваний, патогенетически связанных между собой. А если у пожилого человека диагностировано пять-семь болезней и от каждой рекомендовано принимать по паре препаратов, что получается? Когда человек одновременно принимает больше пяти лекарств, то вероятность поражения печени у него составляет 50%, а если более десяти препаратов, то 100%. Печень рассматривает лекарства как яд, пытается их окислить, превратить в растворимую форму и вывести. А когда возникает у человека полипрагмазия, печень с этим перестаёт справляться, тогда возникают воспалительные, холестатические и прочие нарушения.
— Думая, что фитотерапия, «народные средства, которыми пользовались испокон веков», — это абсолютное благо, пациенты заблуждаются. К нам приезжали китайские коллеги (а вы знаете, насколько в Китае популярна фитотерапия), и в докладе гепатолога из Шанхая прозвучало: «Половина лекарственных гепатитов в КНР связана с фитопрепаратами». То есть безвредность фитопрепаратов для печени — иллюзия. Однако это не означает, что всю фитотерапию надо отменить. Просто она должна быть, во-первых, фиксированного состава, во-вторых, фиксированного количества активных компонентов, в-третьих, в форме экстрактов, а не отваров или настоев. Другими словами, можно использовать фитопрепараты, обладающие уровнем доказательности, то есть те, в отношении которых проведены научные исследования. Такие, по счастью, в мировой практике есть (включены в Римские критерии V по билиарной патологии).
— У нас есть так называемые мультитаргетные препараты, которые действуют на несколько мишеней, на несколько органов. К примеру, ребамипид — гастропротективный препарат, действующий и на желчеводящие пути, и на эпителий желудочно-кишечного тракта. Фитопрепарат STW5 (Иберогаст) тоже мультитаргетный: действует и на билиарную систему, и на кишку, и на желудок. Грамотный доктор назначит минимально достаточное число препаратов. Не по принципу «что бы еще», а по принципу «без чего нельзя обойтись». Недаром самым популярным направлением современной фармакотерапии в гастроэнтерологии является депрескрайбинг (в переводе с английского — отмена назначений). Это уменьшение лекарственной нагрузки на пациента посредством снижения дозы препарата либо его отмены при сохранении терапевтического эффекта. Разумеется, под обязательным контролем врача. Сначала такой подход использовался только по отношению к ингибиторам протонной помпы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Затем депрескрайбинг распространился и на заболевания кишечника, и на заболевания печени. В условиях полифармакотерапии депрескрайбинг позволяет уменьшить нагрузку на печень, повысить приверженность пациента лечению и в итоге улучшить качество жизни.
— Отношение к себе и своему телу. Когда болезнь с человеком на всю жизнь (как вышеупомянутый первичный билиарный холангит), пациент просто не может быть пассивным исполнителем или наблюдателем — он должен играть активную роль в управлении своим заболеванием. Мы живём с вами в эпоху перехода здравоохранения к так называемой демократической модели, от комплаенса к adherence. Если комплаенс подразумевает, что пациент просто выполняет директивы врача, то adherence означает взаимодействие, сотрудничество между пациентом и врачом, когда пациент выступает в роли активного участника этого взаимодействия.
— Я работаю врачом 54 года, пролечил многие тысячи пациентов, и я страшно не люблю что-либо запрещать. Знаете, запрет — это как плотина, которая рано или поздно может прорваться. Но существуют ситуации, когда я вынужден что-то запрещать. В первую очередь, это алкоголь. Ну не может пациент с хроническим заболеванием печени употреблять алкоголь! Пациентам я говорю: вы свою цистерну уже выпили, оставьте это в прошлом. На возражения некоторых по поводу традиции «решать все вопросы за рюмкой» отвечаю: скажите, что вам профессор запретил. Второе табу касается жареного, копчёного и прочей «вредной вкуснятины». Не может пациент с хроническим заболеванием печени кушать шашлыки или копчёную колбаску, это не его. Лучше отварить хороший кусок телятины или курицы без кожи. Третье, о чём я предупреждаю: прежде чем начать принимать очередной препарат, подумайте, как он будет взаимодействовать с другими лекарствами, которые вы уже пьёте. Можно спросить искусственный интеллект, проверить лекарственное взаимодействие на специальных ресурсах в интернете и, наконец, посоветоваться со своим лечащим врачом.
— Особенность моего организма в том, что я равнодушен к алкоголю. Два-три раза в год бокал сухого вина — это мой максимум. Что касается питания, то от природы я малоежка. По моему глубокому убеждению, среднестатистический россиянин переедает: вместо того чтобы съедать 1900 килокалорий в сутки, большинство съедает по 2300-2400 ккал. Я не ограничиваю себя по набору продуктов — довольно много ем различных овощей и фруктов, орехов, белой рыбы, нежирных сыров, а жирное мясо мне просто не нравится, и я его избегаю.
— Не стоит гнаться за «средиземноморскими диетами» и прочей экзотикой. Используйте наши ресурсы. Ешьте доступные местные овощи. Если тяжеловато переносите свежие овощи (например, помидоры) — возникает метеоризм, вздутие, боли, — употребляйте тушёные (овощное рагу) или консервированные (молодой горошек, кукуруза). Кстати, не советую увлекаться грибами, так как для их переваривания нужен специальный фермент — трегалаза. Самая лучшая рыба для пациента с патологией печени — белая, а из белой рыбы предпочтительна треска (приготовленное на пару филе трески — вкуснейшее блюдо, и никаких лососевых не нужно). Что касается сыров, полезны лёгкие сыры типа феты, российский аналог — нежирная брынза. Твёрдые сыры переносятся хуже. Нельзя пациентам с заболеваниями печени исключать жиры из своего рациона, потому что именно жирорастворимые витамины (Е, D) являются своеобразными защитниками. Человек должен съедать в сутки от 50 до 70 г жиров, желательно нерафинированное растительное и сливочное масло в равных пропорциях. Крайности никому не нужны. А вот от современных ультрапастеризованных продуктов, не требующих времени на приготовление, от фастфудов пациентам с диффузными болезнями печени советую отказаться, так как их потенциальная патогенность на порядок выше, чем у обычной пищи.
— В этой связи расскажу забавную историю. У меня есть хобби — столярные работы. Летом в отпуске я решил сделать комод из бука в стиле прованс. В этот комод мне нужно было поставить выдвижную систему, а для этого рассчитать с миллиметровой точностью размеры дна ящиков. Я обратился к искусственному интеллекту, чтобы он мне подсказал эти размеры. Так вот, он трижды пытался меня обмануть, хотя, к счастью, в итоге ему это так и не удалось. К искусственному интеллекту надо относиться критически, так как он может такое насоветовать, что потом не то что ящик у вас не задвинется, — может случиться кое-что похуже. Получили информацию — проверьте, проконсультируйтесь с врачом, он скажет, как эти рекомендации сочетать с предшествующими.
Беседовала Светлана Абрамова
