Первичный билиарный холангит остается редким заболеванием, но это не означает, что его невозможно выявлять системно. Главный гепатолог Московской области, руководитель отдела гепатологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Павел Богомолов объясняет, почему ключевую роль играет не отдельный скрининг, а грамотное использование медицинских информационных систем, достаточно ли сегодня ресурсов ОМС для диагностики и какие изменения в клинических рекомендациях могут сделать современную терапию доступнее для пациентов.
— Федеральный регистр — безусловно, важная часть системы. Но я всегда подчеркиваю: сам по себе регистр не решает проблему. Медицинская помощь — это прежде всего гарантированный маршрут пациента. Он включает выявление заболевания, диагностику, лечение и диспансерное наблюдение. Если этот маршрут не выстроен, даже самый качественный регистр не обеспечит пациенту своевременную помощь.
— Этот подход мы последовательно реализуем с 2004 года, когда был создан Московский областной гепатологический центр. При этом нашей задачей никогда не было собрать всех пациентов в одном учреждении. Наоборот, мы стремились сделать так, чтобы качественная помощь была доступна в каждой больнице региона. Практика показала, что именно децентрализованная модель оказывается эффективнее. Различия в показателях выявляемости некоторых заболеваний печени между Московской областью и рядом других субъектов — иногда в четыре, пять и даже восемь раз — наглядно демонстрируют преимущества такого подхода.
— Мы довольно давно пришли к выводу, что отдельного скрининга не нужно. Для этого уже существует единая медицинская информационная система субъекта Федерации. Мы проанализировали практически 2 миллиона лабораторных исследований в ЕМИАС. Среди них выявили 180 тысяч человек с повышенной щелочной фосфатазой. После того как установили порог более трех верхних границ нормы, осталось 5 791 пациент с высокой вероятностью билиарной патологии. Именно этих людей необходимо дообследовать и подтвердить диагноз.
— Я думаю, да. Мы обследуем всех пациентов с подозрением на заболевание, в том числе исключаем случаи вторичного билиарного цирроза и других патологий. Поэтому речь идет не о статистике, а о верифицированных диагнозах. Убежден, что итоговое количество пациентов с ПБХ окажется чуть выше 10 случаев на 100 тысяч населения.
— Полностью готова. В Московской области диагностика ПБХ давно стандартизирована. Для всех медицинских организаций действуют единые диагностические схемы, обязательные к исполнению. Пациент может пройти необходимое обследование в любой больнице, работающей по программе ОМС. В диагностический маршрут входят современные методы, включая транзиентную и ультразвуковую эластографию. Сейчас мы даже проводим исследование, сопоставляя их результаты с данными биопсии, чтобы оценить валидность этих методов на нашей когорте пациентов.
— Если говорить о диагностике — нет. Для полноценного обследования пациентов с подозрением на ПБХ и их дальнейшего динамического наблюдения требуется порядка 30 миллионов рублей. При этом только на диагностику заболеваний печени в Московской области ежегодно выделяется почти 200 миллионов рублей по программе ОМС. То есть необходимые средства уже существуют. Вопрос не в дополнительном финансировании, а в правильной организации процесса.
— В лекарственном обеспечении. Сегодня амбулаторно бесплатные препараты получают только льготные категории граждан. Обычный пациент не сможет бесплатно получать урсодезоксихолевую кислоту, фибраты или будущие препараты, если он не является инвалидом или региональным льготником. Именно это остается главным ограничением существующей системы.
— Такой механизм уже существует — дневной стационар. Сейчас действует соответствующая клинико-статистическая группа с тарифом 11 500 рублей, который потенциально способен покрывать лечение урсодезоксихолевой кислотой и фибратами. Но возникает другое ограничение. Медицинская помощь в России оказывается строго в соответствии с клиническими рекомендациями, а в рекомендациях по ПБХ сегодня не предусмотрено применение телемедицинской модели «врач — пациент». Это означает, что пациент не может получать лечение в дневном стационаре без личного посещения медицинской организации.
— Именно так. На мой взгляд, это наиболее успешный пример интеграции лекарственного обеспечения в систему ОМС. Сначала мы внесли соответствующие положения в клинические рекомендации. Затем в стандартах медицинской помощи закрепили частоту обязательных очных визитов — она стала меньше единицы. После этого в программе государственных гарантий появилась возможность получать препараты на дому. Такая же последовательность необходима и для пациентов с первичным билиарным холангитом.
— На самом деле речь идет о небольшой группе. В каждом регионе это примерно тысяча–полторы тысячи пациентов, причем лишь около 20% действительно оказываются резистентны к терапии урсодезоксихолевой кислотой. Это явно не та нагрузка, которая способна перегрузить систему ОМС. При корректной настройке клинических рекомендаций, тарифов и механизмов лекарственного обеспечения такие пациенты могут своевременно получать необходимую терапию, в том числе по решению врачебной комиссии при назначении off-label лечения. Именно это, на мой взгляд, способно радикально улучшить жизненный прогноз людей с первичным билиарным холангитом.
