При первичном билиарном холангите (ПБХ) пациенты часто слышат о необходимости «следить за витаминами» и «поддерживать уровень кальция». Это действительно важно, но не означает, что нужно резко начинать принимать добавки самостоятельно или искать чудодейственные витамины. Напротив, одна из ключевых задач — сохранить пищевой рацион полноценным и разнообразным. При ПБХ некоторые витамины и микроэлементы могут хуже усваиваться, поэтому важно вовремя заметить возможные дефициты и обсудить их коррекцию с врачом.
ПБХ — это хроническое заболевание, при котором постепенно поражаются мелкие внутрипечёночные желчные протоки. Из-за нарушения оттока желчи может ухудшаться всасывание жиров и жирорастворимых витаминов. Чаще всего наибольшего внимания требуют витамин D и кальций, поскольку они связаны с риском снижения костной массы и остеопороза.
Для большинства людей с ПБХ лучше всего подходит обычный полноценный рацион, близкий к средиземноморскому типу питания или принципу «гарвардской тарелки». Это означает, что в основе питания должны быть овощи, фрукты, цельнозерновые продукты, достаточное количество белка и полезных жиров. Такой подход помогает не только закрывать потребности в витаминах и микроэлементах, но и избегать ненужных ограничений.
Жесткие диеты при ПБХ обычно не нужны. Напротив, слишком скудное питание может усилить риск дефицитов, особенно если у человека снижен аппетит, есть слабость, потеря веса или выраженный холестаз. Поэтому разговор о витаминах при ПБХ всегда начинается с базового вопроса: достаточно ли человек ест и насколько рацион действительно разнообразен.
При нарушении оттока желчи может ухудшаться всасывание жиров, а вместе с ним — и усвоение жирорастворимых витаминов A, D, E и K. На ранних стадиях ПБХ, если питание полноценное, выраженные дефициты, как правило, встречаются нечасто. Но при выраженном холестазе, длительно повышенном билирубине или циррозе риск становится заметно выше.
В клинической практике при ПБХ особенно внимательно относятся к костному обмену и состоянию витамина D. Этот витамин важен не только сам по себе, но и потому, что помогает организму усваивать и использовать кальций. Если витамина D не хватает, даже достаточное поступление кальция с пищей не всегда означает, что организм сможет полноценно им воспользоваться.
Кальций при ПБХ нужен не только для костей, но и для нормальной работы мышц и нервной системы. При этом именно костная тема становится одной из самых важных, потому что у пациентов с ПБХ может быть повышен риск остеопороза. Поэтому в рекомендациях подчеркивают необходимость получать кальций регулярно, а не «время от времени».
Практическая цель — ориентироваться на 1000-1200 мг элементарного кальция в сутки. Предпочтительно получать его с пищей, в первую очередь из молочных продуктов: молока, йогурта, кефира, творога, сыра. В реальной жизни удобный ориентир — 2-3 молочных продукта в день, если они хорошо переносятся.
Если молочные продукты вызывают дискомфорт, вздутие или другие неприятные симптомы, стоит обсудить с врачом низколактозные и безлактозные варианты. Это не «обходной путь», а нормальный способ сохранить достаточное поступление кальция без лишнего дискомфорта. В некоторых случаях врач может рекомендовать и добавки кальция — например, если питание не покрывает потребность или при более продвинутых стадиях заболевания.
Витамин D при ПБХ заслуживает отдельного внимания. Его дефицит встречается довольно часто и в ряде наблюдений ассоциируется с более выраженными нарушениями функции печени и неблагоприятным течением заболевания. Поэтому обычно рекомендуется контролировать уровень 25(ОН)D в крови при постановке диагноза ПБХ.
25(ОН)D — это анализ, который показывает запасы витамина D в организме. Он полезен не потому, что «нужно сдать все анализы подряд», а потому, что помогает понять, есть ли реальный дефицит или лишь пограничное снижение. Если уровень 25(ОН)D низкий, врач подбирает дозу витамина D индивидуально — с учетом стадии заболевания, питания и сопутствующих факторов.
Важно не заниматься самоназначением высоких доз. Витамин D действительно может понадобиться в добавках, но схема его приема зависит от исходного уровня, возраста, костного риска и состояния печени. В некоторых случаях могут рассматриваться профилактические дозы витамина D вместе с кальцием, но конкретную схему должен определять врач.
Витамины A, E и K тоже могут снижаться при выраженном холестазе, поскольку ухудшается их усвоение. Но этого обычно не случается на ранних стадиях ПБХ, особенно если человек питается полноценно. Наиболее заметный риск дефицита возникает при длительно повышенном билирубине, выраженном нарушении оттока желчи или на стадии цирроза.
Каждый из этих витаминов важен по-своему. Витамин A нужен для зрения и состояния кожи и слизистых, витамин E помогает защищать клетки от повреждения, витамин K связан с нормальным свертыванием крови. Если есть основания подозревать дефицит, врач может назначить обследование и, при необходимости, коррекцию в подходящей форме и дозе.
Самый надежный способ поддерживать витаминный статус при ПБХ — не делать ставку только на отдельные добавки, а выстроить устойчивый рацион. В нем должны быть белок, овощи, фрукты, злаки, растительные масла, рыба и молочные продукты, если они подходят. Такой рацион проще соблюдать долго, чем строгие временные ограничения.
Простой пример: завтрак с йогуртом или творогом, обед с рыбой и овощами, ужин с белковым блюдом и гарниром из овощей или крупы уже помогает закрывать часть потребностей в кальции, белке и других нутриентах. Если человек не переносит обычные молочные продукты, можно обсудить с врачом безлактозные продукты или другие способы добора кальция.
Обсудить с врачом анализы и возможную коррекцию особенно важно, если:
В таких ситуациях врач может рекомендовать не только изменения в рационе, но и добавки кальция, витамина D, а при подтвержденном дефиците — других жирорастворимых витаминов. Самостоятельно начинать высокие дозы не стоит: при ПБХ важна не «максимальная», а точная коррекция.
Текст: Анастасия Денисова
Мария ПРАШНОВА,
Врач-гастроэнтеролог, гепатолог, кандидат медицинских наук:
«Витамины и микроэлементы в первую очередь должны поступать с пищей — средиземноморский тип питания или принцип “гарвардской тарелки” подходят большинству пациентов с ПБХ.
При этом из-за нарушения оттока желчи может снижаться усвоение кальция и жирорастворимых витаминов, прежде всего витамина D. Поэтому важно следить за достаточным поступлением кальция и при необходимости контролировать уровень витамина D вместе с врачом».
