Вместе с медицинским экспертом рассмотрим, какие анализы и обследования необходимы для более раннего выявления неполадок с печенью, а также основные показатели «печеночного» здоровья и нездоровья - маркеры первичного билиарного холангита.
Самым распространенным лабораторным исследованием, позволяющим определить состояние здоровья, обнаружить в организме воспаление или инфекцию, признаки той или иной болезни, является общий анализ крови. Раз в год такой анализ ни для кого лишним не будет.
Общий анализ крови показывает уровень гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, скорость оседания эритроцитов. Заставить насторожиться (но не бросаться в панику, поскольку нередко цифры пошаливают и у здоровых людей) и врача, и пациента должны отклонения от нормы. Так, при первичном билиарном холангите может выявляться увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или снижение числа тромбоцитов, изменения в пропорциях между клетками, относящимися к группе лейкоцитов (например, повышение моноцитов), возможно снижение эритроцитов и гемоглобина.
Более информативным для выявления такого холестатического заболевания печени, как ПБХ, является биохимический анализ, при котором определяется концентрация в крови различных веществ, отражающих работу внутренних систем и органов.
Параметры биохимического анализа крови, входящие в печеночную панель, - АЛТ (аланинаминотрансфераза), АСТ (аспартатаминотрансфераза), билирубин общий и прямой, ГГТ (гамма-глутамилтрансфераза), ЩФ (щелочная фосфатаза), альбумин. Увеличение АЛТ и АСТ указывает на повреждение клеток печени. Повышение уровня билирубина свидетельствует о нарушении функции печени или о препятствии его оттоку. Одновременное повышение ЩФ и ГГТ говорит о холестазе и может указывать на первичный билиарный холангит. Снижение альбумина – показатель нарушения функции печени. Но для изменения всех этих показателей могут быть и внепеченочные причины: например, АЛТ и АСТ повышаются и при изменениях в мышцах, повышенный билирубин может свидетельствовать об избыточном распаде клеток крови, ЩФ резко повышается при некоторых болезнях костей, а альбумин снижен при недостаточном питании.
Анализ свертываемости крови – коагулограмма – обычно помогает просчитать риски образования тромбов и кровотечений. Но поскольку альбумин и факторы свертывания крови синтезируются в печени, изменения некоторых из них отражают ее состояние. Нормативными показателями считаются для ПВ (протромбинового времени) - 15-18 секунд, а для МНО (уточняющего его международного нормализованного отношения) – 0,9-1,3.
Общий анализ мочи – это еще одно базовое исследование, с помощью которого оценивают работу почек и мочевыделительной системы в целом, выявляют признаки нарушения обмена веществ. При некоторых заболеваниях печени изменяется цвет (в норме он должен быть соломенно-желтым) и прозрачность. В моче здорового человека отсутствуют глюкоза и билирубин.
Такой анализ крови, как липидограмма, выявляет количество жиров (липидов), влияющих на работу сердечно-сосудистой системы: общий холестерин, ЛПНП (холестерин липопротеинов низкой плотности), ЛПВП (холестерин липопротеинов высокой плотности), триглицериды. Чаще всего его назначают, чтобы выявить риск развития атеросклероза. Но поскольку липиды синтезируются печенью, нарушение в ее работе, снижение их выведения с желчью приводит к повышению отдельных липидов. Поэтому холестерин будет повышен при холестатических болезнях печени. Важно: такой повышенный холестерин обычно не способствует развитию атеросклероза.
Серологический анализ выявляет вырабатываемые иммунной системой в ответ на инфекцию антитела-маркеры вирусных гепатитов: HbsAg, anti-HBc-суммарные, anti HCVсуммарные. У здорового человека их нет.
Для аутоиммунных заболеваний характерно наличие аутоантител – антител, направленных не на внешнего врага (инфекцию, например), а на собственные структуры организма. Казалось бы, их тогда очень просто диагностировать, сдав анализ на аутоантитела, какую-нибудь аутоиммунную панель анализов?! Но все не так просто.
При ПБХ могут выявляться антимитохондриальные антитела (АМА), антинуклеарные антитела (АНА) определенных типов, анти-gp-210, анти-sp100. Но само по себе наличие этих антител не ставит автоматически печеночный диагноз, так как иногда они наблюдаются и у здоровых людей, и при других заболеваниях. И, наоборот, бывают серонегативные аутоимунные заболевания (то есть все признаки заболевания есть, а антител в крови не выявляется).
А главное, для того чтобы выявлять эти антитела, придумано очень много лабораторных методов. И они имеют разную диагностическую ценность. Некоторые используются для предварительной диагностики, другие для подтверждения анализа и т.п. Поэтому найдя в прейскуранте лаборатории какой-то анализ, сдав его и получив положительный или отрицательный ответ, можно не получить действительно достоверной информации.
Самое доступное инструментальное исследование печени – ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Но оно при большинстве заболеваний печени дает очень немного информации. При ПБХ его проводят, чтобы не пропустить осложнения, такие как гепатоцеллюлярный рак.
По УЗИ нельзя сказать, хуже или лучше стала печень, пока не возникнет цирроз. Стадия цирроза печени на УЗИ проявляется неровным бугристым контуром и признаками портальной гипертензии: расширением вен портальной системы, увеличением селезенки, жидкостью в брюшной полости.
Чтобы определить, на какой стадии находится заболевание печени, прогрессирует ли оно или нет, используется методика эластометрии (эластографии) – это измерение жесткости печени. Оно обычно выполняется на аппарате «Фиброскан» (транзиентная эластометрия). Есть функция для оценки жесткости печени на некоторых аппаратах УЗИ (сдвиговолновая эластография). Обычно чем выше выявленное значение, тем опаснее стадия заболевания. Но фиброз – это не единственная причина повышения жесткости печени, на нее влияет активность воспаления, особенности кровотока в печени и прочее. Поэтому врач, получив результаты исследования, помимо табличных значений учитывает и другие данные пациента.
В число дополнительных инструментальных обследований, на которые направляют для уточнения и дифференциации диагноза, выявления сопутствующих заболеваний и осложнений, входят эзофагогастроскопия (ЭГДС), УЗДГ (ультразвуковая допплерография) сосудов печени и селезенки, КТ/МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением либо только магнитно-резонансная холангиография (если предметно исследуют желчный пузырь и желчные протоки), рентгеновская денситометрия поясничного отдела позвоночника и шейки бедра (чтобы выявить осложнение ПБХ – остеопороз).
Считающаяся золотым стандартом диагностики болезней печени биопсия печени при холестатических заболеваниях не обязательна. В большинстве случаев достаточно биохимического анализа крови и выявления типичных аутоантител. Но если после этих лабораторных исследований картина с диагнозом не полностью прояснилась (такое бывает при серонегативном ПБХ, перекрестном синдроме, сочетании ПБХ с другим заболеванием печени), выполняется биопсия. Данная процедура, при которой специальной иглой забирается кусочек печеночной ткани для анализа, безболезненна и безопасна. Обычно проводится пункционная биопсия. Она выполняется под УЗ-контролем, не требует общего наркоза (только обезболивания кожи в месте укола). Реже выполняется лапароскопически (это операция). Увиденные специалистом во время исследования изменения (негнойный деструктивный холангит, повреждение и исчезновение желчных протоков) подтверждают диагноз.
Чтобы не только Ваша печень, но и все у Вас было в норме, проходите ежегодную диспансеризацию. Раз в год обязательно сдавайте кровь на общий (клинический) и биохимический анализы, мочу – на общий анализ; выполняйте медицинские рекомендации.
Пациентам с установленным диагнозом ПБХ необходимо регулярно проходить осмотр у гастроэнтеролога, а лабораторные анализы делать через каждые 3-6 месяцев. Кроме общих исследований раз в год проводятся исследование ТТГ (если нет заболеваний щитовидной железы), УЗИ и уровень альфа-протеина АФП (в группах риска гепатоцеллюлярного рака), эластография, 1 раз в 1-3 года (в зависимости от предыдущих показателей) рентгеновская денситометрия.
Для того чтобы результаты анализов были максимально точными, нужно к ним заранее подготовиться. Соблюдайте следующие простые правила:
Инструментальные обследования также требуют предварительной подготовки. Если планируется УЗИ брюшной полости, то за 3 дня до процедур нужно убрать из рациона продукты, вызывающие газообразование. Это бобовые, свежие овощи и фрукты (особенно все виды капусты, яблоки, сливы, персики, абрикосы, редька, редис), ржаной хлеб, кондитерские, маринованные и консервированные изделия, газированные напитки, алкоголь. Избыточные газы «перекрывают картинку» - могут не дать рассмотреть врачу-узисту внутренние органы. Кроме того, требуется не есть 8 часов перед исследованием, а воду не пить 3 часа перед исследованием. Это нужно потому, что желчный пузырь сокращается на прием пищи, и становится сложно его оценить.
Эластометрия на аппарате «Фиброскан» не требует такой тщательной подготовки, но не есть перед исследованием надо 4 часа, а также в этот день избегать интенсивных физических нагрузок. Поскольку усиление кровотока в печени (в том числе после еды) повлияет на ее жесткость.
Карина Леонидовна Райхельсон, доктор медицинских наук, профессор Научно-клинического и образовательного центра гастроэнтерологии и гепатологии медицинского института ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», профессор кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России:
- В зависимости от крови (из пальца или из вены) и применяемого метода (для многих анализов есть 3-4 метода определения) нормы (цифровые значения) будут очень сильно различаться. То есть, получив анализ, не надо искать нормы показателя в интернете, а надо смотреть на референтные значения конкретной лаборатории, выполняющей исследование. Обычно эти данные есть на выдаваемом лабораторией листе с результатами анализа.
Для очень немногих анализов (например, глюкоза) есть единая норма (и то зависит, из вены взята кровь или из пальца).
Нормы жесткости печени при эластометрии на аппарате «Фиброскан» также очень различаются для разных заболеваний печени.
Поэтому мы не советуем пациентам самостоятельно интерпретировать полученные результаты анализов – это должен делать только врач с учетом полной картины состояния пациента.
Современная медицина обладает довольно обширным инструментарием для выявления патологий печени. Самое главное, чтобы пациент сумел вовремя им воспользоваться, а право интерпретировать результаты своих анализов и обследований предоставил специалистам.
Текст: Светлана Абрамова
