Диагностика первичного билиарного холангита выполняется поэтапно и включает несколько видов исследований. Какие именно и в чем сложности постановки диагноза ПБХ, рассказывает доктор медицинских наук, профессор Научно-клинического и образовательного центра гастроэнтерологии и гепатологии медицинского института ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», профессор кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России К.Л. Райхельсон.
При подозрении на заболевание печени вначале выполняются стандартные исследования: это клинический анализ крови, биохимический анализ крови с основными показателями печеночных тестов, анализ мочи, маркеры вирусных гепатитов, ультразвуковое исследование брюшной полости.
Общая диагностика обычно включает:
Для диагностики ПБХ основное значение имеет повышение щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови. Оно может быть вызвано не только заболеваниями печени, но и костей. Печеночное происхождение ЩФ подтверждает одновременное повышение гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ).
В клиническом анализе крови на продвинутых стадиях заболевания наблюдается снижение тромбоцитов. Может наблюдаться ускорение СОЭ, умеренное повышение других показателей состояния печени (АЛТ, АСТ). Повышение билирубина и/или МНО обычно указывает на нарушение печеночной функции.
Ряд обследований направлены на то, чтобы исключить другие или сопутствующие заболевания (вирусные гепатиты, болезни почек и т.п.).
Для холестатических заболеваний печени характерно повышение холестерина и других липидов, поскольку они выводятся из печени с желчью. Это не всегда говорит о риске заболеваний сердца и сосудов и не всегда требует лечения. Поэтому дополнительно, чтобы оценить сердечно-сосудистые риски, может быть выполнена липидограмма: ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ.
Основой диагностики ПБХ являются иммунологические исследования.
Всем пациентам с хроническим заболеванием печени и хроническим повышением щелочной фосфатазы мы должны определять антимитохондриальные антитела (АМА). Это очень важный критерий диагноза, так как АМА-серопозитивность наблюдается в 95% случаев первичного билиарного холангита. АМА — это группа аутоантител, реагирующих с различными белками, расположенными на внутренней и наружной мембранах митохондрий (в зависимости от мишени их называют М1-М9). Для ПБХ характерны АМА-М2.
Существуют люди с позитивными АМА (и АМА-М2), у которых нет никаких изменений в других анализах крови. Таким людям не ставится диагноз ПБХ. У них ПБХ может в дальнейшем развиться, а может не возникнуть никогда. Им рекомендуется проводить регулярный мониторинг (определение ЩФ и ГГТ 1 раз в год), лечение не требуется.
У некоторых пациентов с первичным билиарным холангитом кроме АМА выявляется антинуклеарный фактор (антинуклеарные антитела, АНА). Эти антитела встречаются при очень разных аутоиммунных заболеваниях, но могут обнаруживаться и у совершенно здоровых людей. Само по себе их наличие не говорит о болезни вообще и не говорит об аутоиммунной болезни печени. Оно заставляет доктора насторожиться, чтобы не пропустить какое-то аутоиммунное заболевание, в том числе печени, но при отсутствии других данных оно не позволяет ставить диагноз.
АНА – это комплекс из всех антител, направленных к каким-то структурам ядра. Предложено много методов определения АНА, но наиболее правильный и диагностически ценный – определение их непрямой реакцией иммунофлуоресценции. При этом методе антитела рассматривают под микроскопом, и в зависимости от того, какие именно антитела, наблюдаются разные типы свечения. При ПБХ чаще описывают эти типы свечения как АС-21, АС-12, АС-6 (это цифровая номенклатура, нумерующая разные типы свечения). Тогда проводят дополнительное исследование (иммуноблотинг антител) и выявляют уже конкретные типичные для ПБХ антитела. Это антитела анти-gp-210 и анти-sp100.
АМА, анти-gp-210, анти-sp100 могут определяться как в сочетании, так и по отдельности. Выявления АМА, анти-gp-210, анти-sp100 нам достаточно, чтобы говорить о наличии критерия ПБХ, но недостаточно, чтобы говорить о диагнозе. Потому что любые аутоантитела могут быть как ложно отрицательными, так и ложно положительными. Любые аутоантитела могут синтезироваться, в небольших количествах наблюдаться у абсолютно здоровых людей и при других заболеваниях печени.
Поэтому если мы выявляем у человека любые типичные для ПБХ антитела – АМА, АНА, анти-gp-210, анти-sp100 – это для нас только один кирпич в фундаменте диагноза, но еще не сам диагноз. Чтобы поставить диагноз, нам надо подтвердить, что есть типичное поражение печени. Это будут либо маркеры холестаза в анализах крови, либо морфологические изменения при биопсии печени.
Не имеют большого значения цифры, указывающие на титр антител, важно, что они есть (то есть титр выше диагностического). Для течения заболевания абсолютно неважно, больше или меньше становится антител в крови. Поэтому в динамике эти антитела при заболевании не определяют, и даже если анализ выполнен, а титр антител стал выше, это никак не свидетельствует об ухудшении.
При ПБХ обычно повышены общие иммуноглобулины M, но их, как правило, не определяют, поскольку это не дает дополнительной информации для диагноза, только в спорных случаях. Общие иммуноглобулины G, а за счет них и фракция гамма-глобулинов при определении фракций белка, тоже могут повышаться при ПБХ, и их требуется определять, когда обсуждают сочетание с аутоиммунным гепатитом или оценку риска прогрессии.
Определение других иммунологических показателей, развернутая иммунограмма не требуется, поскольку не дает никакой дополнительной информации, нужной для оценки состояния пациента и выбора лечения.
Всем пациентам с подозрением на заболевание печени должно быть выполнено УЗИ брюшной полости для дифференциации с другими причинами хронического холестаза. С точки зрения диагностики именно ПБХ и оценки его прогрессии УЗИ не дает большой информации, но оно нужно, чтобы не пропустить другие заболевания и осложнения.
При наблюдении за пациентами и для определения стадии заболевания оценивают жесткость печени. Это делается методом эластографии. Наиболее достоверный метод – транзиентная эластография (аппарат «Фиброскан»). У современных УЗИ-аппаратов экспертного класса используется другой метод оценки жесткости – сдвигововолновая эластография (2SWE). Жесткость печени зависит не только от стадии заболевания (фиброза), но и от активности воспаления, кровенаполнения печени, ряда других причин. Поэтому ее высокий (плохой) результат не всегда говорит о выраженном фиброзе или циррозе, а должен оцениваться врачом с учетом всех остальных данных.
Из-за того, что грозным осложнением хронического холестаза является остеопороз, мы всем пациентам делаем рентгеноденситометрию в двух проекциях: поясничный отдел позвоночника и бедренная кость.
По показаниям отдельным пациентам может выполняться фиброгастроскопия, а для дифференциальной диагностики с другими холестатическими заболеваниями - МРТ органов брюшной полости и магнитно-резонансная холангиография. Например, пациентам, не отвечающим на терапию (когда применение медикаментов не дает результата), и пациентам с быстрым прогрессированием заболеваний.
Лабораторные патентованные и непатентованные тесты (расчетные индексы для оценки фиброза, основанные на результатах анализов крови), такие как «Фибротест» и прочее, мы пациентам с ПБХ не выполняем просто потому, что они не имеют достаточной диагностической точности именно при этом заболевании.
Биопсия печени – достаточно безопасная и минимально инвазивная (=повреждающая) процедура, осложнения после нее чрезвычайно редки. При первичном билиарном холангите она, как правило, не нужна, если нам хватает данных для постановки диагноза. Биопсия печени при ПБХ выполняется только в трех случаях:
1) если не хватает данных для постановки диагноза в анализах крови (так называемый серонегативный вариант заболевания, какие-то показатели или их значения подпороговые, и мы их не можем «поймать» при обследовании);
2) по каким-то причинам предполагаем сочетание ПБХ с другим заболеванием печени (чтобы исключить этот момент или не пропустить);
3) когда подозреваем комбинацию ПБХ с аутоиммунным гепатитом, так называемый перекрёстный синдром или вариантная форма (в этой ситуации решается очень серьезный вопрос о назначении иммуносупрессивной терапии).
Кроме того, биопсия может назначаться для выявления ранней стадии заболевания пациентам группы риска – лицам с позитивными АМА, у чьих родственников первой степени родства диагностирован ПБХ или другие аутоиммунные заболевания.
Типичная картина ПБХ при гистологическом исследовании - негнойный деструктивный холангит (иногда это называют «цветущие» желчные протоки). По мере гибели протоков описывается их утрата – дуктопения. В диагностически сложных случаях для повышения информативности исследования биоптата используют дополнительные его окраски и иммуногистохимические исследования.
Врачу для постановки диагноза «Первичный билиарный холангит» нужны два критерия из трёх (все равнозначны):
Таким образом, на первичный билиарный холангит могут указывать повышенные печеночные ферменты и наличие антител в крови, но для определения выраженности повреждения печени, выявления сопутствующих заболеваний, осложнений и назначения лечения требуются дополнительные обследования.
