Вокруг первичного билиарного холангита в народном сознании сложилось немало мифических суждений (кстати, во многом благодаря искусственному интеллекту), которые с реальной картиной не имеют ничего общего. Развенчать ошибочные представления поможет Карина Леонидовна Райхельсон, доктор медицинских наук, профессор Научно-клинического и образовательного центра гастроэнтерологии и гепатологии медицинского института ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», профессор кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России.
- Отсутствие у некоторых пациентов с первичным билиарным холангитом специфических симптомов – это, к сожалению, не признак здоровья. Многие болезни печени никак себя не проявляют вплоть до финальной стадии декомпенсированного цирроза, когда лечить уже поздно. В отличие от многих из них ПБХ может заявить о себе пораньше зудом, утомляемостью и другими симптомами. Но может и никак себя не проявлять. Если диагностированный ПБХ не имеет никаких симптомов, лечить его все равно нужно, поскольку он прогрессирует и начавшиеся в организме разрушительные процессы без лечения неминуемо приведут к тяжелейшим последствиям, несовместимым с жизнью. Повреждение коснется не только самой печени, но и других органов и систем. Чем позже мы начинаем лечить, тем меньше вероятность эффективности терапии. Так что начало лечения на ранних, бессимптомных стадиях дает пациенту огромный шанс прожить много счастливых лет.
- Антимитохондриальные антитела (АМА) типичны для ПБХ. Часто они появляются задолго до развития болезни. Но их наличие в крови – не безусловный признак ПБХ, так как антитела бывают ложноположительными и человек абсолютно здоров. В других случаях они могут говорить о предстадии заболевания, а само заболевание может возникнуть через много лет или вообще никогда не развиться. В редких случаях, например, у пациентов, родственники которых страдали ПБХ, мы для того чтобы разобраться, есть ли болезнь, делаем биопсию печени. Но обычно, если у пациента обнаружены АМА и нет других изменений в анализе крови, достаточно раз в год наблюдаться у гастроэнтеролога и сдавать анализы крови. Терапия в таком случае не назначается – и это безопасно: пока не появились изменения в других анализах крови, глубокого повреждения печени не произойдет.
- Первичный билиарный холангит не относится к классическим аутоиммунным заболеваниям и подавляющими иммунитет препаратами (гормонами и иммуносупрессорами/ иммунодепрессантами/ глюкокортикостероидами, например, преднизолоном) не лечится.
Единственное исключение – когда заболевание протекает вместе с другим аутоиммунным процессом. Это может быть оверлап-синдром (ПБХ в сочетании с аутоиммунным гепатитом) или ревматоидный артрит, болезнь Шегрена и др. Тогда врач рассматривает глюкокортикоидные гормоны, иммунодепрессивную, а иногда генно-инженерную биологическую терапию.
А вот любые усиливающие иммунитет вещества и процедуры: биологически активные добавки, лекарственные травы, солнечные ванны – пациентам с ПБХ противопоказаны.
- К лекарствам, которые традиционно называют гепатопротекторы (или гепатотропные препараты) относятся очень разные средства, с разным механизмом действия, чаще всего антиоксидантным. Практически нет болезней печени, которые мы можем вылечить только гепатопротекторами, но при многих заболеваниях они играют важную вспомогательную роль в лечении. Поскольку это весьма разные лекарства, то и используются они в разных случаях. При ПБХ только один препарат, который иногда относят к этой группе, показал свою эффективность – урсодезоксихолевая кислота – основное лекарство для лечения ПБХ. Другие гепатопротекторы никак не влияют на течение этого заболевания. Есть отдельные препараты этой группы, которые используют как вспомогательные средства в определенных ситуациях (например, адеметионин при выраженной утомляемости или орнитин при развитии печеночной энцефалопатии). Но в целом дополнять базисную терапию ПБХ какими-то средствами, «защищающими» печень, не стоит, поскольку они никак не повлияют на заболевание.
- ПБХ возникает из-за иммунной атаки на клетки желчных протоков, а не из-за проблем собственно с желчью. Но в лечении мы действительно используем в определенной степени влияние на желчь. Один из механизмов действия УДХК заключается в вытеснении более токсичных желчных кислот, т. е. желчь становится менее агрессивной по составу. УДХК исторически относится именно к препаратам, влияющим на желчь, а уже потом были открыты другие ее свойства. Дополнять лечение «желчегонными лекарствами или травами» не стоит. Во-первых, они гораздо слабее, чем УДХК, с точки зрения влияния на желчь. Во-вторых, большая часть их «желчегонных эффектов» связана исключительно с внепеченочными желчными путями, где есть мышечный аппарат, – стимулируют сокращение желчного пузыря/ расслабление сфинктера Одди (регулирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку). А ПБХ – это болезнь микроскопически мелких внутрипеченочных желчных протоков.
- К сожалению, только не в случае с ПБХ. Здесь относительно молодой возраст – до 45 лет – скорее фактор риска. Как правило, у таких пациентов болезнь протекает агрессивнее, то есть быстрее приходит к поздним стадиям, и у этой категории больных выше процент не-ответа на терапию (то есть сохраняется прогрессирование на фоне лечения).
- Это совсем не так. Возможности медикаментозной терапии для борьбы с выраженной слабостью/утомляемостью при ПБХ ограничены. Базисные препараты УДХК, ОБХК не влияют на слабость при ПБХ. Даже трансплантация печени не избавляет полностью от данного синдрома.
Международное медицинское сообщество для борьбы с гепатогенной слабостью/утомляемостью использует алгоритм TrACE: Treat the Treatable - лечить вылечиваемое (сопутствующие заболевания); Ameliorate the Amelioratable - смягчать смягчаемое (нарушения сна, депрессия и др.); Сope - справляться (стратегии-коппинги, поддержание социальных связей, физические упражнения и диета); Empathise - эмпатия, понимание окружающими. Пациентам рекомендуется регулярная физическая нагрузка (лечебная физкультура), режим сна, правильное питание. Очень важно вовремя выявлять и лечить факторы, которые могут усиливать утомляемость: анемию, снижение функции щитовидной железы, дефицит витамина Д.
- Большинству пациентов помогает терапия урсодезоксихолевой кислотой и симптоматическое лечение, а также рекомендации по уходу за кожей. Существуют несколько линий терапии кожного зуда при ПБХ. Что интересно, большинство лекарств были придуманы для лечения других болезней, но затем у них был открыт эффект влияния на холестатический зуд. Поэтому не стоит удивляться, если для лечения зуда врач будет назначать гиполипидемический или противотуберкулезный препарат. У подавляющего большинства пациентов нам удается купировать зуд или хотя бы сделать его терпимым. И только рефрактерный к любому лечению тяжелейший зуд является показанием для трансплантации печени. Такие пациенты практически не спят ночью, не могут носить одежду, у них не заживающие от расчесов раны. И в этих случаях, даже если печень относительна сохранна, трансплантация позволяет обеспечить нормальное качество жизни.
- Боже упаси! Никаких чисток печени не существует: организм сам очищает все, что ему нужно, а эта формулировка возникла в рекламных целях. Так называемые программы чистки печени основаны на желчегонном эффекте, никак не влияющем на течение ПБХ.
- Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – действительно основной зарегистрированный в России препарат для лечения ПБХ. Принимают его ежедневно в течение жизни. УДХК является болезнь-модифицирующей терапией, т. е. меняет течение заболевание. И меняет его так, что у более половины пациентов оно перестает прогрессировать, а у остальных прогрессирует медленнее. То есть у тех, кто отвечает на это лекарство, есть шанс дожить до глубокой старости, и даже у тех, кто не отвечает, – продолжительность жизни увеличивается.
Но примерно у 40 % пациентов с ПБХ эффективность УДХК недостаточна. Тогда им дополнительно к УДХК (а не вместо нее) назначают препараты второй линии, которые воздействуют на ядерные рецепторы и регулируют обмен желчных кислот и процессы воспаления. Эти препараты относятся к группе агонисты рецепторов, активируемых пролифераторами пероксисом (агонисты PPAR). В России в настоящее время доступен только один препарат этой группы - фенофибрат. Он много десятилетий назад был разработан для лечения гиперлипидемии, но в дальнейшем оказался весьма эффективен и для лечения ПБХ, и для купирования холестатического (но только холестатического) зуда. В последние годы было разработано несколько новых лекарств, использующих этот же механизм действия, но предназначенных именно для лечения ПБХ. В России они пока не зарегистрированы.
- Наоборот. Любая инфекция – это очень большая нагрузка на печень, поэтому очень важно предотвращать инфекции. Самый эффективный способ – регулярная вакцинация согласно национальному календарю прививок.
Вакцинация не вызывает аутоиммунные болезни, как многие думают, - она может проявить уже имеющиеся «дремлющие» аутоиммунные болезни. При этом любая инфекция - триггер гораздо больший, нежели прививка от нее.
- Первичный билиарный холангит – хроническое аутоиммунное заболевание, которое остается с пациентом навсегда. Лечение помогает остановить прогрессирование болезни, смягчить симптомы, улучшить качество жизни и повысить ее продолжительность. Однако наблюдаться у врача, контролировать анализы, принимать назначенные препараты, следить за своим питанием, заниматься физической активностью пациенту необходимо постоянно. На любом этапе лечения может произойти «ускользание от ответа», присоединение коморбидных заболеваний, что потребует пересмотра или усиления терапии.
Текст: Светлана Абрамова
