Об основных причинах кожного зуда и о том, как пациенту с первичным билиарным холангитом вырваться из замкнутого круга, рассказал кандидат медицинских наук, врач-дерматовенеролог, доцент кафедры дерматовенерологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России Андрей Якубовский.
— В действующей сейчас Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, есть отдельная нозологическая форма — зуд. В то же время зуд является симптомом разных заболеваний, поэтому его лечением занимаются не только дерматовенерологи, но и аллергологи, гастроэнтерологи, эндокринологи и врачи других специальностей. Причин зуда, равно как и механизмов его возникновения, великое множество. Это могут быть паразитарные болезни, инфекции, токсические и аллергические реакции, онкологические, гематологические заболевания (болезни крови), болезни печени, болезни обмена веществ, психические расстройства и др. Для врачей кожный зуд — это фактически знак вопроса: «Почему человек чешется?» Ведь в соответствии с основополагающими принципами русской медицинской школы мы стараемся не просто устранить симптоматику, а пытаемся найти ее причину. Залог успеха в лечении пациентов с зудом — диагностика основного заболевания.
— Как говорят у нас в клинике: «Чаще встречается то, что чаще встречается». Мы не должны забывать о простых причинах зуда, например чесотке. Это паразитарное заболевание лечится дерматологами весьма успешно. Когда мы ставим этот диагноз, мы рады за пациента, потому что лечение здесь простое и эффективное в отличие от хронического зуда, связанного с каким-либо соматическим заболеванием.
Выявить причину зуда нам помогают особенности жалоб и данные анамнеза пациента: как давно появился зуд, в связи с чем он возник, есть ли наследственная предрасположенность к кожным или другим заболеваниям, которые могут сопровождаться зудом, и т. д.
Хронический зуд — это для доктора всегда задача повышенной сложности, решение которой еще предстоит найти. Если пациент впервые обращается с такой проблемой к врачу-дерматологу, то им обоим предстоит запастись недюжинным терпением, поскольку необходимо не только дерматологическое, а полноценное общетерапевтическое обследование для выявления нарушений в организме. Отчасти проблема в том, что не всегда у доктора-дерматолога есть возможность разматывать этот, как правило, огромный клубок. Поэтому в работе с пациентами, страдающими хроническим зудом, нам всегда требуется помощь врачей терапевтических специальностей, поскольку очень многие исследования без терапевтических назначений мы провести не можем.
Бывают ситуации, когда пациент воспринимает происходящее с ним в отрыве от реальности. Например, если пациентка с очень длинными ногтевыми пластинками и красивым маникюром жалуется на зуд и оценивает его в восемь баллов (как чрезвычайно сильный), но при осмотре кожи мы не видим ни воспалительных изменений, ни экскориаций (ссадин), ни испорченного постоянным расчесыванием декоративного покрытия ногтей (ведь у больных с изнуряющим зудом ногтевые пластинки блестят сами, так как постоянно полируются об кожу, а любой лак быстро стирается), мы понимаем, что есть несоответствие между клинической картиной и жалобами, то есть расхождение между интенсивностью зуда и его субъективным восприятием. Это связано с индивидуальной чувствительностью и иногда требует помощи психотерапевта, а в некоторых случаях относится к сфере психиатрии.
— По внешнему виду кожи дерматолог «печеночный» диагноз поставить не может. Но предположить наличие холестатического (связанного с нарушениями оттока желчи) заболевания и направить пациента на консультацию к гастроэнтерологу-гепатологу нас «заставляют» определенные признаки. Во-первых, почесывание не приносит даже кратковременного облегчения. Во-вторых, как и у больных атопическим дерматитом, из-за длительного расчесывания происходят кожные изменения: кожа «грубеет», утолщается, образуется что-то вроде мозолей, возникает лихенизация. Это патологическое состояние кожи характеризуется сухостью, изменением цвета кожи (дисхромией), инфильтрацией и усилением рисунка кожи, шелушением, уплотнением, экскориациями (ссадинами, покрывающимися геморрагической, то есть кровяной, корочкой).
Есть такое заболевание — пруриго (также его называют строфулюсом или почесухой). При нем на коже возникают плотные узелки, напоминающие бородавки, которые чешутся настолько сильно, что больные нередко их раздирают. Это заболевание может возникать на фоне постоянной травматизации кожи из-за зуда, нередко встречается при первичном билиарном холангите и еще больше усиливает зуд.
Тяжелый зуд — это страшное испытание, наверное, сильнее и страшнее, чем зубная боль, поэтому пациенты часто сознательно себя травмируют, так как боль большинство людей переносят гораздо легче, чем зуд. Используют любые предметы (например, вилки, расчески), чтобы дотянуться до места, которое чешется; прижигают кожу спиртовыми растворами («зеленкой», йодом), принимают обжигающе горячий душ и т. д. А это все усиливает воспалительные изменения в коже. Получаются так называемые порочные круги, вырваться из которых очень непросто. Не случайно в мировой практике есть так называемые школы зуда, использующие в том числе психотерапевтические методы поддержки пациентов.
— Универсальной таблетки, на упаковке которой было бы написано «противозудное средство», не существует. Часто назначают антигистаминные препараты, регулирующие выброс гистамина, или топические глюкокортикостероиды (т. н. гормональные мази) в надежде на то, что это поможет. Но пациентам с заболеваниями печени эти средства не помогают.
В первую очередь, как это ни странно звучит, мы уговариваем таких пациентов ухаживать за своей страдающей кожей, не причиняя себе боль и не используя никаких агрессивных химических средств типа солидола, которые усугубляют ситуацию, вызывая дополнительные воспаления кожи. Для ежедневного ухода за кожей мы рекомендуем кремы разной степени жирности в зависимости от того, где возникли высыпания (на спине, животе, в складках или на коже конечностей между суставами и т. д.). Рекомендуем приобретать такие средства в аптечной сети, а не в интернете и магазинах косметики, поскольку их состав должен быть предназначен именно для больной кожи.
Появляются в мире препараты, действующие на ключевые факторы патогенеза зуда, например, уменьшающие выработку в коже (как иммунокомпетентном органе) различных веществ (медиаторов), влияющих на возникновение зуда, а также снижающие способность нервной системы воспринимать зуд и тем самым предотвращающие развитие вторичных изменений кожи. Ждем, когда у российских пациентов появится доступ к ним.
— У пациентов с холестатическим зудом, как правило, очень долгий путь к диагнозу. И это проблема не только российского, но и мирового здравоохранения. Но в отличие от многих других стран, где действует излишне строгая маршрутизация, у пациентов в России законодательно закреплено право выбирать место оказания медицинской помощи и есть возможность обратиться к тем, кто больше занимается заболеваниями печени, сопровождающимися зудом.
Выявление причины кожного зуда — это длительный процесс, каждый этап которого занимает определенное время. К сожалению, диагноз зачастую, как говорили наши учителя, должен созреть. Сложно говорить это пациентам, но это так. Даже при том, что современные методы диагностики превосходят наши ожидания вчерашнего дня, они недостаточны, чтобы дать ответы абсолютно на все вопросы.
Диагностическая работа — это всегда совместный труд врача и пациента. Каждый случай абсолютно уникален. Нельзя действовать по совету знакомого, у которого «было то же самое». Это неверный путь, потому что каждый человек индивидуален и каждому требуется персональный подход, обследование и лечение.
Очень важно доверие пациента врачу. Без осознания пациентом того, что врач априори настроен ему помочь, мало что получается. Если изначально присутствует негатив — увы, такое бывает нередко, — всё усложняется.
Кроме того, нужно понимать, что, каким бы светилом в науке ни был ваш доктор, его знания ограниченны и никому не зазорно консультироваться с коллегами, в том числе специализирующимися в других областях медицины. Сейчас совершенно справедливо много говорят о мультидисциплинарных командах. Действительно, над хроническим кожным зудом надо работать командой разных специалистов. Когда дерматолог просит гастроэнтеролога посмотреть пациента, это значит, что он не «футболит», как говорят пациенты, а просит исключить заболевания, которые могут быть причиной кожных проблем и относятся к компетенции этого специалиста. И наоборот, гастроэнтеролог, наблюдая пациента с первичным билиарным холангитом либо другим заболеванием печени, направляет его к нам, чтобы облегчить кожную симптоматику или найти сопутствующие кожные заболевания. И это совершенно нормально.
Беседовала Светлана Абрамова
