О современных подходах к диагностике первичного билиарного холангита, трудностях дифференциальной диагностики этого заболевания, а также об утомляемости как одном из частых и недооцененных симптомов хронических заболеваний печени, методах ее оценки, ведения и немедикаментозной коррекции рассказала кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, руководитель лаборатории экспериментальной и профилактической гастроэнтерологии Отдела фундаментальных и прикладных аспектов ожирения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России Анна Шептулина.
- В период аспирантуры я анализировала возможность применения неинвазивных методов диагностики фиброза печени у больных первичным билиарным холангитом. Сейчас мои научные интересы связаны с изучением такого частого симптома хронических заболеваний печени, как утомляемость. Она широко распространена и при вирусных, и при аутоиммунных, и при холестатических, и при метаболических заболеваниях печени, а основные патогенетические механизмы утомляемости (то есть механизмы ее возникновения и развития) при этих заболеваниях печени во многом сопоставимы.
- С моей точки зрения, в новых клинических рекомендациях четко прописан алгоритм обследования пациентов для постановки диагноза и большое внимание уделено их наблюдению и необходимым исследованиям в процессе лечения. Подробно прописано, за какими показателями, состояниями, помимо собственно заболевания печени, нужно следить, какие исследования в каких ситуациях и с какой периодичностью выполнять. Считаю, что пациентам и тем, кто осуществляет за ними уход, некоторые из этих аспектов тоже важно знать, потому что иногда появляются такие симптомы, которые пациент часто не связывает напрямую со своим основным заболеванием, считает их несущественными, хотя это может быть проявлением какого-то внепеченочного осложнения ПБХ. К примеру, патологические переломы на фоне остеопороза или остеопении, переломы шейки бедра могут серьезно ограничить повседневную активность пациентов и влиять на возможность выполнения пациентами определенных видов физической активности.
- Диагноз ПБХ является непростым. Приведу пример из практики. Пациентка была направлена в клинику, где я проходила аспирантуру, с диагнозом вариантного (перекрестного) синдрома – ПБХ с признаками аутоиммунного гепатита. Для верификации диагноза была выполнена биопсия печени, и оказалось, что у пациентки нет ни ПБХ, ни АИГ, а есть амилоидоз печени, то есть все изменения (отклонения в печеночных пробах) были связаны с накоплением в печени белка – амилоида. Лечение потребовалось совершенно другое – химиотерапия. После этого пациентка пошла на поправку.
Бывали и такие случаи, когда диагноз ПБХ устанавливали только на основании выявления в крови антимитохондриальных антител (иммунологический маркер ПБХ) у пациента с жалобами на кожный зуд при отсутствии каких-либо отклонений со стороны активности печеночных ферментов и показателей функции печени в крови. Такой подход, конечно, не правомерен.
Для решения таких сложных и неоднозначных ситуаций и нужны клинические рекомендации, где подробно и пошагово описаны методы диагностики заболевания, в данном случае ПБХ, и дифференциальный диагноз.
Утомляемость — это тяжелый для диагностики симптом, прежде всего потому, что субъективный и многокомпонентный. Мы этот симптом можем измерить только с помощью специальных опросников/шкал, разработанных как в целом для оценки выраженности утомляемости при заболеваниях печени любой этиологии, так и конкретно для оценки утомляемости при ПБХ. К сожалению, опросник PBC-40, широко используемый для этих целей нашими зарубежными коллегами у пациентов с ПБХ, еще ждет русскоязычной валидации. Таким образом, в нашем распоряжении сегодня имеются всего три опросника для оценки утомляемости (Fatigue Assessment Scale, Fatigue Impact Scale, Fatigue Severity Scale). Они переведены на русский язык, и их русскоязычные версии прошли валидацию.
Существует и более простой и быстрый метод оценки утомляемости в клинической практике – визуальная аналоговая шкала: мы просим пациента оценить в баллах от 0 до 10, насколько сильно его беспокоит утомляемость. Несмотря на очевидные преимущества, такой тест не вполне позволяет самому пациенту дифференцировать свое состояние. Например, человек может путать утомляемость и сонливость, а также избегать крайних значений шкалы.
Важность утомляемости как симптома хронических заболеваний печени подчеркивается еще и тем, что для ее диагностики и лечения созданы отдельные алгоритмы. В сообществе российских врачей существует много разногласий относительно терминологии, происхождения, необходимости активного выявления, подходов к диагностике утомляемости при хронических заболеваниях печени, что требует разработки единой концепции, чтобы работать с этим симптомом более результативно. Именно поэтому профессор Марина Викторовна Маевская предложила создать консенсус по утомляемости при хронических заболеваниях печени. Сейчас над ним ведется активная работа.
- Все зависит от контекста: с какими жалобами пациент обратился, сколько ему лет, какого он пола, есть ли дополнительные жалобы и так называемые «симптомы тревоги» или «красные флажки». Как правило, с жалобами на утомляемость, если нет других симптомов или отклонения в анализах крови, которые пациент мог сдать самостоятельно или по совету знакомых, пациент в первый раз идет к терапевту. Если пациент пришел на прием что называется «с улицы», давно не сдавал никакие анализы, впервые обратился к терапевту с жалобами на утомляемость («стало тяжело делать повседневные дела», «слишком сильно устаю», «нет сил ни на что» и т.п.), тогда, скорее всего, терапевт назначит общий анализ крови, исследование сывороточного железа и ферритина, чтобы исключить анемию как одну из частых причин упадка сил. В большинстве случаев также назначается биохимический анализ крови с целью оценки уровня глюкозы, креатинина, наряду с железом и ферритином, С-реактивного белка, и активности трансаминаз. В таком случае врач сразу сможет увидеть, есть ли отклонения со стороны ферментов клеток печени, АСТ и АЛТ, и заподозрить наличие у пациента заболевания печени.
При выявлении более специфичных симптомов, например, повышения температуры тела, боли в животе, пациенту могут сразу назначить анализы крови на инфекционные маркеры, инструментальные исследования (ультразвуковое исследование брюшной полости, например). Если же речь идет о пациенте с жалобами на утомляемость с наличием «симптомов тревоги», то его начнут обследовать более серьезно и системно.
Наконец, жалобы на утомляемость у молодого человека без анамнеза каких-либо заболеваний могут быть восприняты врачом как проявления депрессии и послужить причиной для направления пациента к соответствующему специалисту.
- Если пациент с заболеванием печени жалуется на утомляемость, важно объективно оценить этот симптом. Это в том числе помогает хотя бы частично снять с пациента бремя стигматизации и самостигматизации. Существует такой алгоритм Ask-Measure-Treat («Спроси-Измерь-Лечи»), в соответствии с которым на первом этапе пациента необходимо активно спрашивать об имеющихся у него симптомах. На втором этапе симптомы необходимо оценить с помощью специальных инструментов и определить, насколько они выражены и причиняют дискомфорт пациенту. Кроме того, мы должны понимать, что утомляемость при хронических заболеваниях печени может усугубляться другими имеющимися у пациента состояниями или заболеваниями, например, дефицитом витаминов, анемией, кожным зудом, депрессией, дисфункцией вегетативной нервной системы, нарушениями сна и т.д.
Конечно, учитывая, что утомляемость – это многокомпонентный симптом, лечение тоже должно быть многокомпонентным и может включать коррекцию сопутствующих дефицитов и состояний, физическую активность, стратегии совладания со стрессом (например, работа в группах с психологом или психотерапия). И в немалой степени – внимательное отношение врача к данной проблеме.
- В клинических исследованиях изучалась возможность применения препаратов разных групп для лечения утомляемости при ПБХ, и прежде всего, препаратов базисной терапии, то есть тех, которые влияют на развитие и течение самого заболевания печени. Проведены исследования по определению эффективности урсодезоксихолевой кислоты, фибратов, будесонида, а также препаратов, влияющих на сон, антидепрессантов, блокаторов серотониновых рецепторов для лечения утомляемости при ПБХ. Однако пока ни одно из этих лекарств значимого уменьшения выраженности утомляемости не продемонстрировало. В настоящее время продолжаются исследования новых разрабатываемых для лечения ПБХ лекарственных средств, результаты которых демонстрируют некоторое улучшение со стороны этого симптома у пациентов с ПБХ на фоне терапии.
- Согласно результатам некоторых клинических исследований у пациентов с ПБХ это действительно возможно. Дело в том, что в генезе утомляемости при ПБХ и других заболеваниях печени помимо центрального компонента – нарушения передачи нервного импульса, нейровоспаления – имеет место и периферический компонент, включающий, главным образом, состояние скелетных мышц.
Зарубежные исследования показали, что даже небольшая, но регулярная физическая нагрузка (домашняя тренировка) может быть эффективна для уменьшения утомляемости. В одном из таких исследований* 12-недельная программа домашних тренировок позволила снизить выраженность утомляемости в среднем на 10,5 баллов – вдвое больше, чем ожидалось, - и улучшить когнитивные функции. Несложные упражнения: приседания на стул, зашагивания на степ-платформу, отжимания от стула и т. п., то есть общеоздоровительная физическая нагрузка, - привели к улучшению самочувствия.
Такой симптом, как утомляемость, выявляется у большинства пациентов с заболеваниями печени: при метаболически ассоциированной жировой болезни печени порядка 70% пациентов страдают этим симптомом, при ПБХ – 60-80%. Он значимо влияет на качество жизни, в том числе на то, насколько вообще пациенты хотят и могут предпринимать какие-либо действия для улучшения своего состояния. Утомляемость при хроническом заболевании печени или заболевании другой этиологии – это не безволие, как часто думают и окружающие, и сами пациенты. Им действительно очень тяжело справляться с этим симптомом, и здесь, на мой взгляд, большим подспорьем могут стать группы психологической помощи, взаимная поддержка пациентов и эмпатия со стороны врачей.
Беседовала Светлана Абрамова
