Кожный зуд — один из наиболее характерных симптомов холестаза. Нередко именно с этой жалобой пациент впервые обращается к врачу и попадает к дерматологу. Однако если причина зуда не связана с заболеванием кожи, диагностический поиск должен продолжаться. В некоторых случаях за этим симптомом может стоять хроническое заболевание печени, в том числе первичный билиарный холангит.
О том, какие признаки могут указывать на холестаз, почему важно разобраться в его причине и какое место в диагностическом поиске занимает первичный билиарный холангит (ПБХ), рассказала кандидат медицинских наук, заведующая отделением гепатологии клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В. Х. Василенко Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России Мария Жаркова.
Холестаз — это клинико-биохимический синдром, в основе которого лежит нарушение образования желчи, её секреции в желчные протоки или дальнейшего оттока. Один из наиболее характерных его симптомов — кожный зуд. Он может усиливаться вечером и ночью, а иногда становится настолько выраженным, что существенно снижает качество жизни.
Именно зуд нередко первым заставляет человека обратиться к врачу. Как правило, таким врачом становится дерматолог. Пациенты могут получать диагноз «атопический дерматит» или другие дерматологические диагнозы и лишь позднее попадать в поле зрения гепатолога. В результате первичный билиарный холангит в некоторых случаях удаётся распознать уже тогда, когда заболевание зашло далеко. При этом важно понимать: зуд сам по себе не означает ни холестаз, ни тем более ПБХ. Задача врача — установить его причину.
У холестаза могут быть и другие проявления. Например, ксантелазмы и ксантомы — образования, которые появляются на веках, разгибательных поверхностях и в ладонных складках и связаны с нарушением липидного обмена. Ещё один возможный симптом — утомляемость, но она неспецифична и встречается при множестве других состояний, поэтому сама по себе не позволяет поставить диагноз. Желтуха также не обязательна. У пациентов с первичным билиарным холангитом она чаще появляется уже на более поздних стадиях заболевания.
Иногда холестаз может сопровождаться болью в животе или заметным осветлением стула. Эти признаки сами по себе не указывают на конкретный диагноз, но вместе с зудом, желтухой или изменениями в анализах помогают врачу быстрее определить направление обследования. Поэтому при подозрении на холестаз врачу нужны не только симптомы, но и результаты лабораторных исследований.
Один из основных лабораторных признаков холестаза — повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ). Но этот показатель может изменяться не только при заболеваниях печени и желчных путей. Например, при заболеваниях костей. Поэтому ЩФ оценивают вместе с гамма-глутамилтранспептидазой (ГГТ). Билирубин при холестазе повышается не всегда. Если такое изменение появляется, преимущественно увеличивается его прямая фракция. Но даже сочетание симптомов и характерных изменений анализов ещё не отвечает на главный вопрос: почему возник холестаз? Причин может быть много, поэтому следующий этап — определить, имеем ли мы дело с внутри- или внепечёночным холестазом.
Внепечёночные причины связаны с нарушениями на уровне крупных желчных протоков, поджелудочной железы и других структур. Для их поиска исследованием первой линии обычно становится ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Иногда УЗИ недостаточно. Если врач по-прежнему подозревает нарушение оттока желчи, могут потребоваться более детальные исследования билиарного дерева — например, магнитно-резонансная холангиопанкреатография или эндоскопическое ультразвуковое исследование.
Если внепечёночную причину не обнаружили, диагностический поиск продолжается. Часто многое решает обычный разговор с пациентом. Важно рассказать врачу о перенесённых и сопутствующих заболеваниях, возможных контактах, семейной истории, наличии других аутоиммунных заболеваний. Особое значение имеет лекарственный анамнез. Врач будет спрашивать обо всех препаратах, травах и биологически активных добавках, которые пациент принимал как минимум в течение трёх месяцев до появления признаков холестаза.
Это не формальность. Лекарственно-индуцированный холестаз — одна из причин, которые необходимо исключать. Даже средства, которые кажутся пациенту безобидными, в определённых ситуациях могут быть связаны с повреждением печени. Поэтому о БАДах и травах врачу стоит рассказывать так же подробно, как о назначенных лекарствах.
Если на предыдущих этапах причина не найдена, врач может предположить самостоятельное хроническое холестатическое заболевание печени. Одним из таких заболеваний является первичный билиарный холангит. На этом этапе используются более специфические исследования, в частности определение аутоантител. В некоторых случаях для уточнения причины может потребоваться биопсия печени, значительно реже — генетическое тестирование.
Таким образом, путь от жалобы на зуд до диагноза ПБХ не сводится к одному анализу. Врачу необходимо сначала подтвердить наличие холестаза, исключить более очевидные причины нарушения желчеотделения и только затем переходить к поиску конкретного хронического заболевания печени.
Именно поэтому важно не игнорировать стойкий кожный зуд, особенно если он сочетается с изменениями печёночных показателей. Иногда симптом, который первоначально кажется исключительно дерматологическим, становится поводом посмотреть на состояние печени и желчных путей.
