Как говорится, зуд зуду рознь. Укус комара, аллергия на сладкое, почесывания на нервной почве… Причин кожного зуда – великое множество. Может он возникать и при холестазе, когда из организма перестает выводиться желчь. Как избавиться от мучительного симптома и что рекомендуют врачи-гепатологи?
Для заболеваний печени, которые зачастую на начальных стадиях протекают бессимптомно, кожный зуд – это яркий сигнал, заставляющий пациентов обратить внимание на свое самочувствие, а врачей – предположить определенный диагноз.
В недавнем прошлом (иногда и сейчас) пациенты с неустановленным ПБХ (первичным билиарным холангитом) годами ходили по аллергологам, дерматологам, неврологам и т.д. с жалобами на кожный зуд, который несмотря на все усилия врачей и курсы антигистаминных препаратов не прекращался. По счастливой случайности, оказавшись на приеме у гастроэнтеролога и получив результаты «печеночных проб», узнавали, что причина беспокоящего их зуда – в холестазе (нарушении оттока желчи).
Желчь – это вовсе не безобидная желто-зеленая жидкость, а сложная химическая субстанция, призванная в первую очередь удалять из организма переработанные вещества. Желчь образуется в клетках печени и по системе желчных протоков (сначала мелких, затем все более крупных) поступает в двенадцатиперстную кишку. Препятствие на любом уровне (внутри клетки, на уровне ее мембраны, мелкого или крупного протока) приводит к холестазу. Если по каким-то причинам (инфекция, блокировка желчных протоков камнем или опухолью, воспаление, рубцовые изменения в протоках, разрушение мелких протоков и т. д.) она не выходит, а накапливается, то начинает свое разрушительное действие изнутри. А вещества, которые должны были выводиться через кишечник, попадают в кровь и разносятся по организму. Среди них есть пруритогены – вещества, воздействующие на рецепторы кожи и тем самым вызывающие зуд. Стаз (остановка тока) желчи (=холестаз) возникает при различных заболеваниях печени и желчевыводящих путей, таких как вирусные гепатиты, алкогольное поражение печени, первичный билиарный холангит, осложненная желчнокаменная болезнь и многие другие.
Зуд при холестазе отличается от зуда при заболеваниях кожи. Почесывание не приносит никакого, даже секундного, облегчения. Чаще зуд становится сильнее ночью или после перегревания. Он может затрагивать отдельные части тела, например, ладони и подошвы, или быть распространенным (охватывать все тело). Может быть постоянным или периодическим. Бывает различной интенсивности – от слабого и умеренного до невыносимого, когда «совершенно невозможно уснуть» и хочется буквально «содрать с себя кожу». Однако на коже не видно высыпаний (они могут появиться позже из-за расчесов, как результат травматизации кожи). Такой зуд приводит к бессоннице, депрессии и самым тяжелым последствиям.
Зуд отмечается у большинства пациентов с первичным билиарным холангитом (от 40 до 80%), причем этот симптом может возникнуть на любой (!) стадии заболевания, но более характерен для продвинутой стадии.
Признаки холестатического зуда:
При сильном зуде врач-гастроэнтеролог поэтапно назначает лекарственные средства. Препаратом первой линии (то есть впервые назначенным пациенту) в большинстве стран является холестерамин (однако его в РФ нет и он помогает небольшому числу пациентов). Следующим этапом терапии являются препараты, влияющие на рецепторы пролифераторов пероксисом (PPAR), из которых в РФ доступны фибраты (фенофибрат). Эти препараты пришли из кардиологии, где много десятилетий использовались для лечения нарушений липидного обмена. А позже было открыто их свойство положительно влиять в ядре клетки на регуляцию не только жирового, но и других видов обмена, в том числе обмена желчных кислот. На сегодня они являются наиболее эффективными лекарствами в лечении холестатического зуда. При тяжелом зуде, не поддающемся терапии фибратами, могут быть использованы экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез и т.п.) – т.е. методы очистки крови. Это современные аппаратные технологии, позволяющие обновлять кровь вне организма (путем вывода, аппаратного очищения и ввода обратно). Но они приносят лишь временный облегчающий эффект. Если никакими препаратами сделать зуд терпимым не удается, в редких случаях очень тяжелого резистентного зуда может выполняться трансплантация печени. Показанием к операции является так называемый «рефрактерный кожный зуд, не поддающийся медикаментозному лечению».
Очень важны универсальные немедикаментозные рекомендации для всех пациентов с холестатическим зудом. Они направлены на то, чтобы избегать провоцирующих усиление зуда факторов (таких как перегревание). И на уход за кожей, поскольку сухая и постоянно травмируемая при почесывании кожа сама по себе может зудеть. А ее постоянная травматизация может привести к развитию дерматологических заболеваний, таких как кожные инфекции. Поэтому некоторые меры нацелены на сохранение защитного барьера кожи.
Топ-15 рекомендаций пациентам с холестатическим кожным зудом
Карина Леонидовна Райхельсон, доктор медицинских наук, профессор, кафедра общей врачебной практики (семейной медицины) ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России; Научно-клинический и образовательный центр гастроэнтерологии и гепатологии Медицинского института ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»
- Если у человека появился кожный зуд, то не надо думать, что «само пройдет» или «я что-то не то съел». Кожный зуд – это серьезный повод обратиться не только к дерматологу или аллергологу, но и к гастроэнтерологу и как минимум сделать общий и биохимический анализы крови. Многие серьезные заболевания печени, которые могут эффективно лечиться на ранних стадиях, будучи не диагностированными вовремя, приводят к печальным последствиям.
Холестатичческий кожный зуд - огромная проблема для гастроэнтерологов-гепатологов, поскольку он резко снижает качество жизни пациентов. Но в большинстве случаев заболеваний печени современная медикаментозная терапия позволяет избавиться от зуда или сделать его терпимым.
Хочется предостеречь пациентов с уже поставленным диагнозом холестатического заболевания. Не надо искать провоцирующих факторов в питании, ограничивать себя в какой-то еде, принимать антигистаминные препараты. Это не аллергия, здесь нет факторов питания. Можно есть все, что не запрещено лечащим врачом. А ограничения в питании на ранних стадиях большинства заболеваний печени, вопреки расхожим представлениям, весьма незначительны.
Пациенты часто самостоятельно пьют антигистаминные (противоаллергические) препараты. Они иногда помогают только потому, что у них есть побочный седативный (успокаивающий, усыпляющий эффект), что позволяет перетерпеть зуд, но никак не влияют собственно на зуд при холестазе.
Несмотря на то, что холестатический зуд - это не кожное заболевание, очень важен уход за кожей. Поскольку ее постоянная травматизация приводит к кожным инфекциям и хроническим изменениям, что будет также усиливать зуд. Иногда пациенты пытаются раздирать кожу, прижигать ее спиртовыми растворами красителей («зеленка», фукорцин») - потому что боль при прижигании терпеть легче, чем тяжелый зуд. Но в итоге это опять же повреждает кожу и в дальнейшем приводит к усилению зуда.
Старайтесь выполнять все рекомендации Вашего лечащего доктора, в том числе по уходу за кожей. Даже если на первых порах кажется, что это Вам не помогает, - в будущем это позволяет сдержать нарастание зуда. Некоторые рекомендации могут вызвать оторопь: например, современному человеку-«чистюле» сложно отказаться от ежедневного, а то и по несколько раз в день душа. Но надо помнить, что защитный слой кожи – это в основном липидная пленка и полезная собственная микробиота, на которые желательно поменьше воздействовать.
Как видим, частые почесывания могут оказаться не такими безвредными, как кажутся на первый взгляд. Всегда нужно искать причину этого недомогания, и помочь в этом могут врачи-гастроэнтерологи. Кожный зуд, обусловленный нарушением оттока желчи, - не редкость и сигнал того, что Вам необходимо обследование и лечение!
Текст: Светлана Абрамова
